Writer : ডা. কাওসার
ঢামেক, K-65.

COVID-19 রোগী হাসপাতাল বেডে শুয়ে আছে। আপনি তার duty doctor. হঠাৎ দেখলেন তার শ্বাসকষ্ট হচ্ছে! কী করবেন প্রথমে?

★ bronchodilators দিয়ে nebulize করুন। আপনার হাতে হয়তো এছাড়া আর অপশন নেই। তবে অবশ্যই proper protection নিয়ে, করোনা ওয়ার্ডের আলাদা জায়গায়। কারণ এটা aerosol generate করবে, এবং ব্যবহার শেষে machine disinfect করবেন।

উন্নতি হচ্ছে না, তারপর কী করবেন?

★ ABG করতে পারলে ভালো। সুযোগ না থাকলে pulse oximeter দিয়ে SpO2 দেখুন (target SpO2ঃ >92%)। একটা serum electrolytes করা যায় HCO3 লেভেল দেখার জন্য।

★ এর মধ্যে এক কাজ করতে পারেন, যদি compressed air nebulizer থাকে তবে সেটা দিতে nebulize করতে পারেন। এতে লাভ হলো, রোগী খুব weak থাকলে normal nebulizer machine এর bronchodilators কে সে সহজে টেনে নিতে পারবে না। compressed air machine থাকলে এতে তার সুবিধা হবে।

★ রোগীর SpO2 কম দেখলেন – hypoxaemia – Type 1 respiratory failure এর কথা চিন্তা করুন – nebulization এর সাথে nasal canula দিয়ে O2 দিন। High flow O2 দিতে পারেন।

★ ABG করতে পারলেন – hypercapnia আছে।

ABG করতে পারলেন না, কিন্তু serum electrolyte করলেন – HCO3 কম – decompensated respiratory acidosis – ধরে নেন hypercapnia আছে।

আপনি আপনার investigation resources ও clinical eye যেটা দিয়েই হোক, যখন বুঝতে পারবেন hypercapnia, তখন Type 2 respiratory failure এর কথা চিন্তা করুন!

আগে তাকে যে High flow O2 দিচ্ছিলেন সেটা নিয়ে এবার একটু ভাবুন। Type 2 respiratory failure এ hypoxaemia ও hypercapnia দুটোই থাকে। কিন্তু রোগীর respiratory centre এই অবস্থায় বেড়ে যাওয়া CO2 এর প্রতি কোন response নাও দেখাতে পারে। respiratory centre যার প্রতি response দেখিয়ে এখনো অল্প মাত্রায় কাজ করে যাচ্ছে সেটা হয়তো কমে যাওয়া O2.

তাই আপনি যদি Type 1 respiratory failure এর মত এখানেও High flow O2 দেয়া অব্যাহত রাখেন তবে Hypoxemia correction হয়ে যাবে – কমে যেতে পারে hypoxic drive to respiratory center – respiratory center depressed হতে পারে! Who knows আগে থেকে তার COPD আছে কি না!

তাই প্রথমে SpO2 বাড়লেও একটু পর হুট করে কমে যেতে পারে! আর এ কারণেই Type 2 respiratory failure এ O2 দেয়ার ক্ষেত্রে একটু careful, high flow কমিয়ে low flow দিয়ে প্রথমে try করতে পারেন।

যাই হোক, এরপর কী করবেন?

★ অনেকে শুরুতেই যেটা করেন endotracheal intubation করে invasive ventilation এ চলে যান! রোগী যদি conscious থাকে, aspiration এর ঝুঁকি না থাকে, তবে শুরুতেই invasive ventilation না করাই ভাল।

তাহলে কী করবেন?

★ Non-invasive ventilation এর চিন্তা করুন!

CPAP সাধারনত Type 1 respiratory failure এর জন্য, তাও শুরুতে এটা ট্রাই করে দেখতে পারেন। বেশি ভাল হয় BIPAP থাকলে, যা Type 2 respiratory failure এ ভালো সাপোর্ট দিবে।

★ এসব চলাকালীন রোগীকে prone positioning করে দেখুন SpO2 বাড়ে কি না, respiratory distress কমে কি না।

রোগী conscious, উপরের সব ট্রাই করলেন, তবু কিছুতেই তার উন্নতি হচ্ছে না। অথবা রোগী unconscious, aspiration এর ঝুঁকি আছে, then go for invasive ventilation!

কিন্তু খুব সাবধান! এটা করার সময় respiratory depression হতে পারে। airway injury হতে পারে – inflammation হয়ে complication বাড়তে পারে।

যে কোন lung এর দিকে tube বেশি ঢুকে গেলে unequal air distribution হতে পারে। air escape করে iatrogenic pneumothorax হতে পারে।

★ যাই হোক, সাবধানের সাথে intubation করা হল। শুরুর দিকে inspiration এর জন্য IPAP থাকে 10 cm (H2O), expiration এর EPAP থাকে 4-5 cm (H2O). EPAP কম থাকার কারণ expiration is a passive process. elastic recoil tendency নিজেই কিছু EPAP সৃষ্টি করে।

★ Invasive ventilation চলছে, আর আপনি SpO2 মনিটর করছেন। পাশাপাশি আগের মত prone positioning করুন, SpO2 বাড়ে কিনা দেখুন।

কতক্ষণ পরপর SpO2 মনিটর করবেন?

★ প্রতি 10 মিনিট পরপর। SpO2 বাড়ছে না, আগের 10 cm এর সাথে 2-5 cm IPAP বাড়ান। উন্নতি হলে continue করুন, বা অবস্থা অনুযায়ী বাড়ানো চাপ কমান।

কিন্তু যদি উন্নতি না হয় তবে কি এভাবে 2-5 cm করে 10 মিনিট পরপর বাড়াতেই থাকবেন, কোন থামাথামি নাই?

★ অবশ্যই থামতে হবে, না হলে iatrogenic pneumothorax এর ঝুঁকি তো আছেই, সাথে বেলুন বেশি ফুলালে ফটাস করে যেমন ফুটে যেতে পারে – তেমনি burst হয়ে যেতে পারে রোগীর lungs! তাই 10 cm থেকে উপরের নিয়মে বাড়াতে বাড়াতে সাধারণত 20 cm পর্যন্ত বাড়ানো যায়।

★ আপনার চেষ্টা সফল, আর রোগীর ভাগ্যও ভাল। আলহামদুলিল্লাহ, সব মিলিয়ে severe COVID-19 রোগীটা কিছুটা সুস্থ! ধন্যবাদ।

Edited By : Nahid Hassan.